Tento orgán spojuje estetický význam spolu s praktickým. Vývoj medicíny v pediatrii již umožňuje nahrazovat mateřské mléko ve výživě kojence a do popředí se tak dostává význam prsu estetický a psychický s dopadem společenským. Je třeba si uvědomit, že prs také stojí na přední příčce ve výskytu nádorových onemocnění. Před operací ňader, ať už z důvodu kosmetického či zdravotního, mučí pacientku obavy nejen o zdraví, ale i výsledný vzhled. Situace je pro ni podstatně více stresující než kdyby se jednalo o zákrok na jiné, pro ni méně významné části těla. Částečně může ženy uklidnit velký pokrok ve vývoji diagnostických i operačních postupů, které mají mít co nejmenší dopad jak psychický, tak fyzický.
Komplexní péče je pro pacienty výhodou
Dnešním trendem je v oboru zabývajícím se touto problematikou zajištění komplexní péče, kterou může poskytnout pouze tým úzce spolupracujících odborníků. Ten se vedle chirurga skládá z mammologa, psychologa, patologa a onkologa.
Tak je zajištěna kompletní péče diagnostická, operační i následná, včetně rekonstrukce prsů po odstranění.
V případě našeho pracoviště zastupuje v týmu chirurga plastický chirurg. Provádíme tak vedle estetických zákroků ňader i kompletní operativu ze zdravotní indikace s případnou následnou rekonstrukcí.
Někdo by mohl namítnout, že takový rozsah nespadá do náplně plastické chirurgie. Tento model je však výhodný jak pro pacientku, tak pro operatéra, protože ten již při první operaci volí postup s ohledem na možnou rekonstrukci prsu. V případě opakovaného výkonu, nebo rekonstrukce, tak pracuje na operačním poli, se kterým se seznámil při předchozím zákroku. Pacientka pak během léčby nepotkává tolik nových tváří a snáze se vytváří pocit důvěry.
Jednou z nejnovějších metod v tomto oboru, které velmi výrazně změnily přístup k chirurgické péči o pacientky s nádorem prsu, je odstranění a vyšetření tzv. sentinelové uzliny. Sentinelová uzlina (pochází od slova sentinel - nárazník) leží mezi nádorem a centrální částí organismu. Podle předpokladu bude tedy jako první zasažena metastatickým procesem při šíření nádoru lymfatickými cestami. Tato metoda se u nás rozvíjí již několik let a nejvíce je využívána právě u nádorů prsu a zhoubného melanomu kůže.
Pacientky sužovaly otoky
Bohužel nemáme vyšetřovací metodu, kterou bychom mohli s jistotou objevit uzliny zasažené sekundárním šířením nádoru, tzv. metastázemi. Proto bylo dosud třeba při odstranění nádoru, ať už s celým prsem (ablace), nebo pouze s částí prsu, současně z dalšího operačního řezu vyjmou všechny spádové mízní uzliny z přilehlého podpaží, kam je vedena převážná část lymfy z prsou.
Tato část výkonu měla zabránit dalšímu šíření nádoru z případných uzlin již zasažených metastázemi. Po operaci pacientky vnímaly více či méně změny citlivosti na částech paže a až v desítkách procent si stěžovaly na otoky horních končetin různého rozsahu.
Oddělení, kde se odstraňuje sentinelová uzlina, provádí tento výkon jinak. Pacientka je před plánovaným zákrokem dopravena na pracoviště nukleární medicíny, kde jí lékař injekčně aplikuje do blízkosti nádoru speciální látku. Ta se zachytává stejně jako případné předchozí metastázy v první - sentinelové mízní uzlině. Lékař potom s pomocí scintigrafické kamery označí na kůži umístění uzliny s největším záchytem radionuklidu.
Pacientka poté podstoupí plánovanou operaci (ta se provádí v celkové anestezii). Před výkonem se aplikuje do oblasti nádoru speciální modré barvivo. Barva je obdobně jako předchozí radionuklid zachycována ve výše zmiňované uzlině. Kombinace obou metod zobrazení přináší téměř stoprocentní jistotu při určování hledané uzliny.
Rozsah výkonu bývá menší
Operatér následně identifikuje a z nevelkého řezu odstraní sentinelovou uzlinu. Ta je potom spolu s nádorem odeslána na histologické vyšetření.
V případě negativního výsledku není třeba v odstraňování dalších uzlin pokračovat.
Při pozitivním výsledku se předpokládá, že se metastázy rozšířily i do dalších uzlin. U nádorů prsou se většinou jedná o uzliny v podpaží. Při zjištění melanomu se chirurgicky odstraní uzliny, které směřují od nádoru centrálním směrem.
Zákrok s vyšetřením sentinelové uzliny není metoda, která by umožnila menší výkon na prsu. Jedná se však o přesnější zjištění případného metastatického šíření nádrou do lymfatických uzlin. V případě negativního výsledku histologie je pak i celkový rozsah výkonu skutečně menší. Odpadá též riziko pooperačních lymfedémů, bolesti, změn citlivosti horní končetiny a omezení pohybu.
Autor: MUDr. Robert Remeš
