Chirurgie ruky 

Ruce jsou naše nejšikovnější nástroje. Během prvního roku života se s nimi učíme zacházet a využívat jejich obratnosti. Pro mnohé z nás je nepředstavitelná ztráta nebo porucha funkce končetin. Chirurgové se však setkávají s vrozenými vadami, úrazy a degenerativními změnami, které více nebo méně omezují funkci ruky, a snaží se veškerými svými silami pacientům pomoci.

Traumatická poranění

Dělí se na ztrátová poranění, poranění nervů a poranění šlach.

1. Ztrátová poranění

Rekonstrukce palce

Funkčnost palce je velmi důležitá, zajišťuje 40% z funkčnosti celé ruky. Jeho ztráta je proto jedním z nejzávažnějších ztrátových poranění. K rekonstrukci palce se dnes používají s velkou výhodou mikrovaskulární metody. Jejich základní princip spočívá v tom, že chirurg pod mikroskopickou kontrolou našije cévy implantované části na cévy v původní oblasti.

Mikrochirurgické metody:

Revaskularizace a replantace

Poraněný palec je upraven tak, aby byl schopen replantace. Kostní úlomky se odstraní, a pokud zranění vyžaduje, dojde k odstranění poškozené tkáně, a palec je zkrácen. Jestliže by chirurgové neodstranily tkáň, která je zraněním zničená, mohlo by dojít k trombózám (ucpávkám cév) a k úplné ztrátě palce. Poté jsou kosti k sobě zafixovány osteofytickými dráty, které úlomky zpevňují a tvoří oporu pro hojící se kost. Mikrochirurgicky se napojí cévy a nervy. Palec ruky je z estetického i funkčního hlediska naprosto dokonalý, jediný patrný nedostatek je, že je mírně zkrácený. Lidé pomáhající při úrazu, u kterého dojde k amputaci, by měli postupovat tak, aby lékaři co nejvíce usnadnily možnou replantaci. Amputovanou část je nutné obalit vlhkým kapesníkem, nebo vatou. Tím předejdeme zasychání tkáně na okraji rány. Poté je vhodné amputát uložit do ledu, ale nesmí dojít k jejich přímému kontaktu. Přenos II. prstu z nohy je podobnou metodou.

Osteoplastická rekonstrukce volným čínským lalokem

Volný čínský lalok představuje kožní lalok z míst s přebytkem kůže, ze kterého modelujeme chybějící prst. Lalok je poté pomocí mikrochirurgických metod přišit k místním cévám.

Twisted two toes

Tato metoda využívá rovněž mikrochirurgii při přenosu části prstu z palce na noze a části z II. prstu nohy. Palec na noze se vymodeluje ze zbytku obou prstů. Výsledkem je estetická a funkční ruka a estetická, ale čtyřprstá noha.

Nemikrochirurgické metody:

Nemikrochirurgické metody spočívají v tom, že k vytvoření palce používáme struktury v okolí a díky jejich elastičnosti vytahujeme a modelujeme i jejich cévní a nervové zásobení.

Prodloužení dle Mateva

Do části rozseknuté kosti se chirurgicky upevní jedna část distraktoru (vnější aparát na roztahování kostí) a dílčí šroub se umístí do druhé části kosti. Distraktor je umístěn zevně a skládá se hlavně ze závitu, kterým se reguluje rozpětí dvou šroubů. Po tomto zaváděcím výkonu opouští pacient nemocnici a dochází pouze na ambulantní kontroly s odstupem 2, 4 a 6 týdnů. Pacient si má otočit šroubem distraktoru o čtvrt otočky za den. Tento posun znamená prodloužení o O,7 mm denně. Lékař pacienta poučí, že pokud během prodlužování ucítí bolest nebo nepříjemný pocit, musí s procedurou přestat. Mezi dvěma kostmi se postupem času vytvoří primitivní kostní hmota, u které ještě podpoříme kostnatění vložením štěpu z lopaty kosti kyčelní.

Rekonstrukce místními laloky

Kožní lalok se vytváří vytahováním a modelací kůže v oblastí předloktí.

Pollicizace palce

Přetažení II. prstu do opozice. Ten potom funkčně nahrazuje palec. Chirurg sesekne záprstní kůstky, čímž dojde ke zkrácení II. prstu. Poté rotuje s kostí o 120 až 160 stupňů. U ztrátových poranění se na rotovaný ukazovaček našijí svaly a šlachy z předešlého prstu.

2. Poranění šlach

Na ruce může poranění šlach způsobit ztrátu funkce svalů ohýbačů a také svalů natahovačů prstů.

a) Poranění ohýbačů:

Vyšetření: Tříčlánkové prsty (všechny kromě palce) mají dva ohýbače. Ty respektují vzájemné anatomické vztahy, podle kterých můžeme určit, které šlachy jsou poraněné.

• Poranění šlach obou ohýbačů: Prst je úplně narovnaný v nepřirozené poloze oproti ostatním prstům. Pacient není schopen ohybu v žádném ze skloubení.

• Poranění povrchového ohýbače: Pacient je schopen ohnout poslední článek, ale není schopen ohybu v ostatních skloubeních článků prstů.

• Poranění hlubokého ohýbače: Pacient je schopen ohnout prst v nižších skloubeních, ale neohne poslední mezičlánkový kloub.

Terapie: Lékař šlachy buďto sešije, nebo provede jejich plastiku.

• Sešití šlach: Pacientovi s poraněnou šlachou je nutno toto poranění co nejdříve ošetřit, nejlépe 12 až 24 hodin po úrazu. Pokud by tato operace byla odkládána déle než 14 dní, musel by pacient podstoupit plastiku šlachy. Šlachy se sešijí vnitřním stehem. Každá šlacha má své vazivové pouzdro, které se také lékař snaží sešít drobnými stehy. Šlacha je pružná, a proto při jejím roztržení musíme počítat s tím, že se přeťaté konce posunou. Proto lékař musí často ránu rozšířit a šlachu najít. Po operaci je důležitá fixace ruky. Nejčastěji a nejběžněji se používá sádrová dlaha. V některých zařízeních používají k zpevnění tzv. pružnou dlahu, která je zároveň součástí časné rehabilitace. Jedná se o dlahu zajištující podporu prstu a dovolující drobné pohyby. Pohyb, který by měla zajistit poraněná šlacha (v našem případě pokrčení) zajišťují pružné gumičky. Při použití dynamické dlahy je nutná spolupráce pacienta, proto se u dětí nepoužívá příliš často.

• Plastika šlach: K této terapii přistupujeme jako k sekundárnímu řešení, a to buď z důvodu primárních srůstů sešitých šlach, nebo se jedná o variantu pozdní terapie, která se používá u zranění šlach starších než 2 týdny. Při rozsáhlých poraněních, při kterých není možné šlachy pro velké ztráty tkáně sešít, také využíváme možnost rekonstrukce šlachy. Při rekonstrukčním výkonu se chybějící část šlachy nahrazuje šlachovým štěpem, nebo přesmyknutím šlachy. Přirozený šlachový štěp se získává nejčastěji ze šlachy dlouhého flexoru dlaně (m. flexor palmaris longus). Jeho funkce je zanedbatelná. S výhodou také můžeme použít některé ze šlach povrchových ohybačů, a to k náhradě důležitější funkce hlubokého ohybače. Štěpem z povrchových ohybačů nahrazujeme také šlachu dlouhého ohýbače palce.

Anestézie: Ošetření se provádí v lokální anestézii a nebo svodné anestézii, která znecitliví dráhu nervů celé paže. U dětí je lépe volit celkovou anestézii.

Rehabilitace: Rehabilitace je jednou z nejdůležitějších součásti terapie. Dnes se dává přednost takzvané časné rehabilitaci, kdy pacient už druhý den po operaci provádí pasivní cviky. To znamená, že sám aktivně šlachu nezatěžuje, ale používají se pružné tahy na odlehčení šlachy. Tím se také předejde komplikovaným srůstům, které hybnost prstu omezí. Takovéto pasivní pohyby zajišťuje jednak už výše zmíněná dynamická dlaha a nebo se na malé háčky na nehtech zavěsí gumičky. Rehabilitace s aktivním pohybem bez odporu se zahajuje po 3 až 4 týdnech a s odporem po 5 až 6 týdnech. Šlachy jsou plně zhojené zhruba po 3 měsících.

Výsledky terapie: Šlacha má tendenci při svém porušení srůst s okolní tkání nebo kostí. Tím dojde k omezení hybnosti v kloubu. Při správně vedené terapii u spolupracujícího pacienta dosahujeme plného zhojení. Komplikace může nastat častěji u indikovaného zranění nebo u silně pohmožděné tkáně. Také špatná spolupráce pacienta vede k omezení hybnosti šlachy. Lékař by měl kontrolovat, zda pacient správně rehabilituje a zda se šlacha hojí podle všech předpokladů.

b) Poranění natahovačů:

Anatomicky se natahovače od ohýbačů liší hlavně plochým průřezem. K porušení natahovačů může dojít při chronickém onemocnění kloubů, protože tyto šlachy jsou ve velmi blízkém kontaktu s kostmi a podkožím. Chronický zánět je naruší, a tak i při běžné zátěži může dojít k jejich přetržení.

Terapie: Princip včasného sešití platí i u natahovačů. Pokud k němu nemůže dojít, je na řadě rekonstrukční výkon. I pro rekonstrukci platí podobné techniky. Není však nutné vkládat silikonové implantáty na dotvoření šlachové pochvy. U některých typů poranění není nutné šlachu sešívat, šlacha je při vhodné rehabilitaci schopna srůst sama.

Rehabilitace: Při pooperační léčbě u natahovačů se zaměřujeme především na prevenci srůstů. Anatomicky je šlacha velmi těsně přilehlá k podkoží a ke kostem, a proto zde ke srůstům dochází daleko častěji. Při časné rehabilitaci volíme dynamickou dlahu, která zpevňuje ruku až po zápěstí a od konečků prstů je natažena pružná guma. Ta nahrazuje natahovací schopnost šlachy, a tím jí odlehčuje práci. Další princip je postupné zatěžování šlachy, při kterém nejprve pracuje šlacha bez odporu a poté s odporem.

Speciální poranění natahovačů posledního článku se nazývá kladívkový prst. Jedná se o časté poranění u volejbalistů a basketbalistů. Pacient není schopen narovnat poslední článek prstu. U tohoto poranění pouze dlahujeme prst do extrémního natažení v postiženém kloubu. Chirurgická terapie kladívkového prstu je až sekundárním řešením.

3. Poranění nervů

Nervy jsou velmi křehké a k jejich poškození dojde hlavně ostrým nástrojem, tlakem, ale také při prudším natažení.

Jak se nerv chová po poškození?

Nerv je obalen tzv. myelinovou pochvou. Pokud dojde k přerušení nervu, dochází k odumření té části, která nemá spojení s mozkem. Ta část nervu, která je spojena s mozkem je schopna regenerace a může dorůst. Ke svému růstu používá myelinovou pochvu (obal) jako vodící tunel. Pokud je tato pochva také porušena, dochází pouze ke zbytnění konce nervu, který je spojen s mozkem.

Terapie: Při řezném poranění nervu je nutné využít mikrochirurgickou metodu, při které chirurg sešije nervové vlákno pod mikroskopem. Pokud dojde k velké ztrátě tkáně a našití nervu na sebe není možné, použije chirurg část nervu odjinud a našije je z obou stran na poraněný nerv. Při tomto postupu je nutné počítat se ztrátou citlivosti v oblasti nervu, který použijeme pro transplantaci. Nerv dorůstá do myelinové pochvy rychlostí 1mm za den. Při terapii útlaku nervu je nutné útlak odstranit. Poté, pokud není narušená myelinová pochva, dojde k samovolné regeneraci.

Rehabilitace: V lidském těle existují dva typy nervů – nerv aktivující sval k pohybu a nerv vnímající bolest, tlak a vibrace. Často ale existují smíšené nervy. Pokud dojde k přerušení nervu aktivující sval, je nutné udržovat sval aktivní, protože při dlouhodobé inaktivitě dojde k odumření tkáně. Také je velmi důležité udržet pohyblivost v kloubu, u kterého také inaktivita může způsobit zatuhnutí.

Anestézie: U menších nervů není nutná celková anestézie. Pokud však operujeme velké nervy ruky, je nutná celková anestézie. Děti operujeme raději vždy v celkové anestézii.

Onkologické onemocnění ruky

Nádorové onemocnění ruky a předloktí se zabývá maligním (zhoubným) a benigním (nezhoubným) bujením kostí, kůže a měkkých tkání, které zahrnují šlachy, svaly a cévy. Důležitá je diagnostika a terapie, až poté následuje rekonstrukční chirurgie. Jedná se o multidisciplinární obor, který vyžaduje spolupráci.

Nádory kůže

Kůže je největší orgán lidského těla. Chrání nás před vnějšími vlivy a taky je nejvíce těmto vnějším poškozujícím vlivům vystavena. Kožní deformity a nádory jsou nejlépe vyléčitelné jako novotvary, a proto bychom neměli otálet a kontaktovat odborníky, kdykoli na kůži shledáme něco podezřelého. Jako první se k novotvarům vyjadřuje dermatolog, který často požaduje patologickou konzultaci. Estetická chirurgie přistupuje k pacientovi v případech novotvarů nacházejících se na viditelných místech. K výkonu nevede jen indikace zdravotní, ale spousta pacientů není spokojena s pigmentovými névy (pigmentové znaménka) a často volají po odstranění z estetických důvodů. Rekonstrukce je až posledním stupněm na žebříčku terapie, ale jistě hraje velkou úlohu při pocitu uzdravení.

Nádory měkkých tkání

Pohmatem nebo pomocí zobrazovacích metod můžeme zjistit mnohé rezistence, které ať už zhoubné nebo nezhoubné mohou komplikovat život. Některé mohou působit bolest, jiné jsou bez bolesti.

Nádory kostí

Podezření na tyto nádory vyslovíme na základě RTG vyšetření. Poté použijeme specializované zobrazovací metody jako je CT (počítačová tomografie) a nebo využijeme radiodiagnostických metod. Lékaři často žádají o konzultaci patologa.

Terapie: Velké nebo zhoubné nádory vyžadují rozsáhlé odstranění, a proto se rekonstrukční plastická chirurgie ruky zabývá hlavně náhradou tkání. Terapie se často odkládá do doby, kdy se onkolog a patolog potvrdí ukončení léčby. Rekonstrukční léčba je zahájena 4. – 8. týden po ukončení terapie. Priorita při terapii je hlavně zachovat funkčnost končetiny. K náhradě kostí se používají osteotomické štěpy (jedná se o kovové materiály, které se vpravují do kostí a hojícím procesem se kost kolem zpevní. K náhradě kloubů se používají umělé klouby. Pokud nádor zasáhl palec, je postup stejný jako u vrozené vývojové vady, při které dítěti chybí palec. K náhradě kůže se používají kožní laloky nebo transplantáty z jiné části těla. Při postižení prstu se dá využit i transplantace prstů z nohy.

Vrozené vývojové vady 

Vrozené vývojové vady jsou dědičné, často se s nimi setkáváme v celé rodinné linii. K vývoji horních končetin dochází ve 4. až 7. týdnu těhotenství. V průběhu tohoto kritického období dochází vlivem užívání některých léků k deformitám končetin. Důvodem k deformaci končetin může být ale také nešťastné zaškrcení končetiny pupeční šňůrou. V případě narození dítěte takto poškozeného, určí konsilium složené z genetika, pediatra, fyzioterapeuta a plastického chirurga další postup.

Radiální aplázie

Radiální apláziií je nazýván nedovinutý nebo částečně vyvinutý kostěný základ vřetení kosti. Míra postižení může být různá a obecně se dělí do tří skupin. Ihned po narození se radiální aplázie řeší protahováním a dlahováním končetiny. Poté nastupuje operace a následná rehabilitace. V případě komplikací je nutno přistoupit k reoperaci.

Hypoplazie aplazei

Hypoplazie aplazei znamená málo vyvinutý nebo nedovyvinutý palec. Lékaři se během terapie snaží uzpůsobit léčbu tak, aby pacient byl schopen vytvořit tzv. „špetku“. V případě, že je to nutné, pomocí operací převrátí funkci ukazováčku do opoziční polohy tak, aby byl schopen funkci palce nahradit. Pokud je palec pouze nedovyvinutý, je možné využít štěpy z předloktí nebo prstu u nohy.

Rozštěp ruky

Tato vývojová vada je popisována jako nedovyvinutí nebo jen částečné vyvinutí zápěstních kůstek a prostředníčku. Rozštěp ruky může být typický, kdy chybí pouze prostřední prst nebo atypický, kdy je poškozena i střední část ruky.

Syndaktylie

Je vývojovou vadou, jež vzniká již v prenatální vývoji jedince. Syndaktylie je vrozená vada zapříčiněná porušením naprogramovaného děje způsobujícího oddělení prstů u plodu. Srostlé jsou buď pouze měkké nebo tvrdé části kostí.

Polydaktylie

Polydaktylie je nadbočený prst, který se většinou vyskytuje jako malý výběžek na malíkové straně. Je snadno odstranitelný již při porodu v případě, že se jedná o měkké tkáně. Deformacím tvrdé tkáně se pak věnuje plastický chirurg nebo chirurg specializovaný na ruční chirurgie.

Syndrom karplálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu patří mezi nejčastější onemocnění ruky. Příčinami tohoto onemocnění je jednostranné přetěžovaní, které ústí k chronickému zánětu vazivového obalu šlach. Nejčastěji je tento zánět důsledkem práce na počítači (psaní, manipulace s myší). Častou příčinou bývá také chronický zánět kloubů nebo práce v nepřirozené poloze. Konkrétní důvody vzniku syndromu karpálního tunelu bývají nejasné. Neléčený syndrom karpálního tunelu ve k trvalému znecitlivění prstů ruky, omezení jejich pohybu nebo k odumření svalové tkáně.

Dupuytrenova kontraktura

 Dupuytrenova kontraktura je onemocnění způsobující ztluštění vazů dlaně a následné omezení její funkčnosti. Onemocnění je nebolestivé, ale zapříčiňuje problémy s natažením prstů. Při řešení této vady je používána jak konzervativní, tak chirurgická metoda.

Rehabilitace obecně při operaci ruky

Operovanou ruku držíme nahoře. Mezi lékaři se z velkou oblibou přistupuje k časné rehabilitaci, kterou zahajujeme druhý den po operaci. Skládá se z pasivních pohybů. Pacient nezapojuje svaly a fyzioterapeut vede pacientovy pohyby. Takovéto cvičení udržuje pohyblivost v kloubu a zamezí srůstům pohybového aparátu. Aby svalové vlákna nezačaly odumírat kvůli neaktivitě, můžeme použít elektrostimulaci. Její pomocí dodáváme impulzy do svalových vláken, a ty potom neodumírají. Zhruba po týdnu pacient přistupuje k aktivnímu cvičení. Pohyby vykonává sám svojí silou. Postupně se mu na končetinu přidává zátěž a pohyb pacient provádí proti odporu.

Velmi dobré jsou doplňkové metody jako tlakové masáže a dlahování, které pomáhají udržet správnou polohu končetiny. Při dlahování se dnes upřednostňují dynamické dlahy, které dovolují pacientovi drobné pohyby, které ovšem vždy nezaručí hojení rány. U nespolupracujících pacientů nebo u dětí volíme raději statické dlahy. U aktivně rehabilitujících pacientů s výhodou střídáme dlahy a na noc pacientovi doporučíme noční relaxační dlahu. Při rehabilitaci je důležitá motivace pacienta, lékař nebo fyzioterapeut by měl pacientovi cvik vysvětlit a doporučit periodu opakování. Také by měli pacientovi vysvětlit efekt rehabilitace a pozitivně ho tím motivovat.

Financování

Všechny operace rukou jsou hrazené ze zdravotního pojištění. Je dobré si pro ošetření zvolit centra, která se specializují na operativu ruky, protože přece jenom jde o velmi důležitou část těla. V případě zranění může tato specializovaná centra nahradit i všeobecná chirurgie, která je vybavena pro mikrochirurgické zákroky. Pokud se jedná o těžší poranění, může lékař rozhodnout o převozu do těchto specializovaných klinik.