Noha - kladívkový prst  

Deformita prstů do tzv. kladívkového postavení vzniká ve vyšším věku. Bolestivé kladívkové prsty navíc s otoky, které tlačí v obuvi, doporučujeme řešit jednoduchou ambulantní operací.

Kladívkový prst (lat. digitus hammatus, angl. hammertoe) patří mezi časté deformity prstů dolních končetin, kdy se deformují klouby porušením rovnováhy mezi krátkými a dlouhými svaly nohy. Jsou to jakési „skrčeniny prstů“. Postižení se objevuje se stoupajícím věkem a vzniká hlavně na 2. prstu stálým drážděním. Prst se postupně ohýbá, nelze ho narovnat a tlakem obuvi se na vrcholku prvního článku vytvoří otlak, či bolestivé „kuří oko“.

Stavba prstu

Prst se skládá ze tří a palec ze dvou kostěných článků, které jsou spojeny klouby jednak mezi sebou (articulationes interphalangea) a jednak mezi prvním článkem prstu a kostí nártní (articulatio metatarsophalangea). Všechny tyto klouby jsou zesíleny postranními kloubními vazy – ligametna collateralia a zespodu vazy ploskovými – ligamenta plantaria. V kloubech je možný pohyb ve smyslu ohnutí a natažení.

Tvar všech navzájem spojených kostí na noze podmiňuje nožní klenbu. Ta výrazně podporuje pružnost nohy a chrání struktury v chodidle, jako jsou nervy, cévy a svaly. Nožní klenba je podélná a příčná, její tvar a výška ovlivňuje nášlapovou plochu chodidla. Klenby jsou udržovány svaly a vazy. Jejich oslabením se klenba bortí a vzniká plochá noha (pes planus), která je jedním z důležitých příčin vzniku kladívkových prstů.

prst1

Příčiny vzniku kladívkového prstu

Nejčastěji je kladívkový prst získanou vadou, která vzniká nošením nevhodné obuvi – krátké špičaté obuvi, vysokých podpatků, ale i nošením těsných ponožek. Prsty jsou neustále skrčeny a drážděny, tlačí na ně okolní prsty. Postupně dojde ke kontrakturám (smrštění) některých šlach a kloubních pouzder a prsty se dostávají do pozice, kdy kloub mezi kostí nártní a prvním článkem prstu je ohnut nahoru, kloub mezi prvním a druhým článkem prstu dolů. Klouby jsou deformovány tak, že se dá hovořit o tzv. subluxaci, což je předstupeň vykloubení. Tlakem obuvi na tyto klouby dochází k tvorbě bolestivých otlaků a kuřích ok. Nejnáchylnější na vznik kladívkového prstu je 2. prst, především pokud je delší než palec, ale deformita může postihnout i ostatní prsty. Ve vyšších věkových skupinách také klesá nožní klenba kvůli degeneraci vazů a ochabnutí svalů, noha se jakoby prodlouží a tím se relativně zkrátí šlachy, které pak stahují prsty do kladívkového postavení. K tvorbě kladívkových prstů přispívá i deformita zvaná vbočený palec (hallux valgus), kdy palec tlačí na 2. prst zboku. Kladívkový prst může být i vrozenou vadou, potom se vyskytuje na více prstech a na obou nohou zároveň. Může být též následkem neurologického onemocnění.

Příznaky kladívkového prstu

Hlavním příznakem kladívkového prstu je postupné krčení a deformování prstu, nelze ho narovnat a prst se začíná opírat o podložku bříškem. Prsty jsou tak skrčeny, že seshora se může zdát, že „chybí“. Nad hlavičkou prvního článku prstu se vytváří tlakem obuvi bolestivé kožní ztluštěniny, tzv. hyperkeratózy. Jedná se buď o povrchový mozol, nebo do hloubky zasahující kuří oko (clavus). To se velmi podobá bradavici, může prorůst až k nervu a výsledkem je velká bolestivost nejen při nošení obuvi, ale například i při doteku přikrývky. Otlaky se mohou tvořit i na bříškách prstů či na plosce pod hlavičkami kostí nártních, které jsou najednou přetíženy. Pod otlaky vznikají tzv. burzy, což jsou váčky naplněné tekutinou, a v podstatě působí jako polštářky. Mohou se ovšem zanítit a působit další komplikace.

prst2

kladívkový prst

Diagnostika kladívkového prstu

Diagnóza kladívkového prstu je poměrně snadná, základem je klinické vyšetření a kladívkové prsty jsou patrné již na první pohled. Typická je pro kladívkové prsty flexe (ohnutí dolů) v mezičlánkovém kloubu a hyperextenze (ohnutí nahoru) v kloubu mezi kostí nártní a prvním článkem prstu. Při palpaci (vyšetření pohmatem) potom zjišťujeme nepohyblivost v daných kloubech a všimneme si také mozolů. Pokud je prst ohnutý již ve všech kloubech, jde o deformitu drápový prst. RTG nám může pomoci při pátrání po vrozených a degenerativních změnách kostí nohy.

Léčba kladívkového prstu

1. Konzervativní léčba

Konzervativní léčba kladívkového prstu je neoperativní. Většinou se používá u pacientů, u kterých je kontraindikován operační zákrok. Základem je korekce postavení prstů „náplasťovou kličkou“ a přikládání plstěných či náplasťových kroužků nad vystouplé klouby jako prevence tvorby otlaků. Novinkou v léčbě deformit prstů jsou komerčně vyráběné silikonové korektory deformit, individuálně dělané na míru, které se na několik hodin denně vkládají mezi prsty. Doporučuje se nosit obuv bez vysokých podpatků a obuv prostorná, nejlépe ortopedická.

Neoperativní léčba kladívkového prstu často stačí i u dětí, kdy se leukoplastí zafixuje zdeformovaný prst o prst sousední. Již vzniklé otlaky odstraňujeme pedikúrou, změkčujícími mastmi (např. mast salicylová) a speciálními náplastmi, které dostaneme v lékárnách.

2. Operační léčba

Při neúspěchu konzervativní léčby se standardně provádí operační osteotomie. Jde o jednoduchou ambulantní operaci, kdy se vytne otlak a zkrátí první článek prstu, kost se poté nastaví do přímé osy. Během operace se takto odstraní všechny kladívkové deformity.

Operací kladívkových prstů existuje celá řada, a to jak na kostech, tak měkkých tkáních. Obecně však platí, že úplná amputace prstu se dělat nesmí. Došlo by ke vbočení palce, ten by tlačil na další prst a kladívková deformita se objeví zase. Také výkony pouze na měkkých tkáních se provádí minimálně, protože vedou často ke vzniku recidiv.

Anestézie

Operace kladívkového prstu se provádí v lokální anestézii, což je nejméně zatěžující druh anestézie, který působí jen na periferní nervy. Existuje více typů místní anestézie:

  • infiltrační místní anestézie – anestetikum infiltruje tkáň přímo v místě operačního zákroku. Jde o jediný vpich do oblasti prstu s následným pomalým vstřikováním anestetika do tkáně. Pacient v této chvíli může cítit nepříjemné pálení a tlak. Nejpozději do 5 minut je oblast znecitlivěna a teprve potom operatér začíná zákrok.

  • svodná místní anestézie – anestetikum se zavede cíleně k nervu či nervové pleteni, která inervuje operovanou oblast.

Průběh operace kladívkového prstu

Po místním znecitlivění prstu se provede skalpelem kožní řez. Vřetenovitě se vyřízne otlak nad hlavičkou prvního článku a také se vyřízne šlacha natahovače prstu. Stejně tak poté protneme postranní kloubní vazy a uvolníme tu polovinu článku, která je dál od nohy (tzv. distální hemiphalangektomie). Tato polovina se poté opatrně odštípne Luerovými kleštěmi tak, aby plocha po odstranění byla rovná a kolmá na zbývající článek. Poté se kůže sešije a prst se zafixuje v požadované poloze měkkým obvazem. Tento typ operace se v praxi často nazývá operace Bragardova. Pokud se operuje jen jeden prst, celá operace trvá asi 15 min.

Existují i modifikace této operace kladívkového prstu, například odštípnutí té poloviny prvního článku prstu, která je blíže noze (tzv. proximální hemiphalangektomie), podélné protětí šlachy natahovače, sešití šlachy natahovače v jedné vrstvě společně s kůží, protětí dalších šlach a vazů podle tíže deformity atd.

Například pokud je kontraktura a deformita také v kloubu mezi kostí nártní a prvním článkem, provedeme distální hemiphalangektomii, shora protneme kloubní pouzdro tohoto kloubu a postavení kostí pasivně korigujeme. Pokud je tato kontraktura však rigidní, takže s ní nejde pohnout, prosté protětí pouzdra nestačí a provede se proximální hemiphalangektomie. Při nejtěžších deformitách, kdy mohou být první články dokonce vykloubeny, volíme tzv. operaci Weilovu, kdy odštípneme hlavičky 2. – 4. kosti nártní a prsty upravíme distální hemiphalangektomií.

prst3

Po operaci

Jedná se o velmi lehkou operaci, která se většinou provádí v den přijetí a pacient jde hned, nebo nanejvýš druhý den domů, protože ihned po operaci je schopen chodit. Lze jen doporučit v období po operaci docházet na rehabilitaci. Stehy jsou vytaženy asi za 10 dní, převazy se provádí na chirurgii první či druhý den po operaci, dále jak chirurg uzná za vhodné. Po zákroku lze užívat léky proti otoku a bolesti, otoku zabrání také zvýšená poloha končetiny.

Kvůli kosmetickému efektu můžeme jizvu promašťovat (vepřové sádlo, Indulona) a masírovat, to vše až po odstranění stehů. Zátěž je možná téměř ihned, nejdůležitější je dbát na prevenci vzniku dalších kladívkových deformit, tzn. nosit vhodnou obuv! Doporučuje se také vybavení obuvi speciálními individuálně tvarovanými termoplastickými vložkami.

Komplikace operace kladívkového prstu

Komplikace se vyskytují jen velmi vzácně, protože jde o bezpečný zákrok. Výjimečně mohou být poraněny nervově-cévní svazky s následnou obrnou prstu a krvácením. Díky tomu, že operace kladívkového prstu je dostatečně radikální, téměř nedochází k recidivám na operovaných prstech. Deformity se však mohou vyskytnout na prstech okolních. Infekce rány se objeví jen zřídka, častěji u pacientů trpících cukrovkou, imunodeficitem atd.

Mohou nastat i nespecifické komplikace jako u kteréhokoliv jiného operačního výkonu: krvácení z rány, alergie na anestetikum, desinfekci či obvazový materiál, špatné hojení rány, tvorba hypertrofických a keloidních jizev.

Prevence vzniku deformit prstů

Zdraví nohou se vyplatí věnovat zvláštní pozornost.

Postižení kladívkového prstu lze předcházet především nošením vhodné obuvi, tzn. bez vysokých podpatků a s dostatečně prostornou špičkou. Mohou být použity i speciální ortopedické vložky a tzv. srdíčka, která podporují klenbu nožní a jsou tak prevencí vzniku ploché nohy. Při kupování obuvi je dobré se v botách také projít, nejlépe např. odpoledne, když je noha více naběhlá. Mezi prsty a špičkou boty by měl být vždy prostor, aby se prsty mohly hýbat. Pokud je nezbytné nosit společenskou obuv s podpatky, pak nejdéle 4 hodiny denně. Při počínajících deformitách je důležité prsty cvičit a protahovat, a zabránit tak tuhnutí a zkrácení kloubních pouzder a šlach.

Autor: